2024年7月9日上午7时30分左右，中山翠亨新区和清路某项目地下室空调机房维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人受伤。

事故发生后，经翠亨新区管委会研究，************总工会等部门组成和清路某项目“7·9”一般高处坠落伤害生产安全事故调查组（下称“事故调查组”），开展事故调查工作。

       经调查认定，和清路某项目“7·9”一般高处坠落伤害生产安全事故造成1人受重伤，截止8月8日，已造成直接经济损失32333.11元（大写：叁万贰仟叁佰叁拾叁元壹角壹分），是一起因安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

       事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

       一、事故基本情况

       （一）事故发生单位及相关单位概况

       1.建设项目情况

       工程名称：中山翠亨新区和清路某项目（下称“项目”）

       工程地址：中山市翠亨新区和清路*号

******有限公司

******有限公司

       工程报建情况：该项目于2021年11月16日取得施工许可证（施工许可证编号******211116****）。于2021******管理局按有关规定向建设单位发出《终止施工安全监督告知书》，终止对该工程的施工安全监督。

       2.建设项目相关责任单位

************有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：******MA4UHR****，法定代表人蔡某江。

************有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：******192191****，法定代表人刘某文。公司资质等级：建筑工程施工******消防设施工程专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包二级。

************有限公司（非上市），统一社会信用代码：******279290****，法定代表人叶某彪。公司资质等级：建筑幕墙工程专业承包一级、电子与智能化工程专业承包一级、建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工******消防设施工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、环保工程专业承包三级。在本项目中依据分包合同，负责通风空调工程。

************有限责任公司，统一社会信用代码：******MA5DEP****，法定代表人谢某。在本项目中依据劳务分包合同，负责通风空调工程的劳务分包。

       3.施工发承包关系

       经查，该项目主要合同签订情况如下：

       1.电子公司与深圳某建于2021年1******消防、电梯供货与安装、通风与空调、建筑智能化、给排水、电气、泛光照明、室外等工程发包，合同金额198,957,621.47元；

       2.深圳某建与华某公司于2023年6月11日签订专业分包合同，将通风空调工程专业分包给华某公司，合同金额38,360,000元；

       3.华某公司与德某公司于2023年6月20日签订了劳务分包合同，将通风空调工程劳务分包给德某公司；

******有限公司与费某某签订了劳务合同（签订时间：2023年9月7日）。

       4.伤者费某某基本情况

       伤者费某某，男，汉族，已婚，身份证号******************有限公司建设的中山翠亨新区和清路某项目工程参与工程的维护检修工作。

       （二）事故发生单位安全管理情况

       1.建设单位提供了与施工总承包单位深圳某建签订的《广东省建设工程施工合同》《安全告知书》。经查，《安全告知书》上被告知人的签名表上有费某某（伤者）、管道班长甄某、尹某，告知书内容包含“施工人员在作业前需要对工作内容开展安全分析并做好防控措施，对于涉及特种作业的施工项目，包括但不限于：动火、受限空间进入、登高作业、吊装作业、临时用电、动土挖掘作业等，必须安排有资质人员进行，并按作业许可证上的安全要求执行；未办理临时许可证私自进行施工的将视为违反公司规定，公司任何员工有权暂停其施工”等内容。建设单位提供的《安全告知书》已经明确告知施工人员需做好安全防护。

       2.施工总承包单位深圳某建提供了与分包单位华某公司的《通风空调工程施工合同》《中山翠亨新区和清路某项目通风空调工程安全管理协议》，安全管理协议有明确约束分包单位的安全管理条款。

       3.空调分包单位华某公司提供了与劳务分包单位德某公司的《建设工程施工劳务分包合同》，并提供了伤者费某某的《公司（第一级） 安全教育记录》《项目部（第二级）安全教育记录》《班组（第三级）安全教育记录》《新工人入场三级安全教育登记表》《安全生产责任承诺书》《高处作业及登高架设作业安全技术交底》《安全技术交底》《临时用电工程安全技术交底》等资料显示，伤者在进场时候，分包单位有对其进行三级安全教育及安全技术交底。

       4.涉事单位德某公司未能提供本次高处作业审批手续资料，仅能够提供去年9月入场时安全技术交底资料和新员工入场三级安全教育记录，未见班组作业前进行针对性的书面安全技术交底。

       5.现场作业前班长甄某临时安排费某某、尹某检查线缆工作，督促两人佩戴好安全帽和安全带后，就离开现场去高压配件室安排其他人员清扫工作，现场无高处作业监护人员进行现场监护。

       二、事件经过及初步调查情况

       （一）事件发生经过

       经现场勘查和相关单位询问记录，事件发生经过认定如下：2024年7月9日早上7时左右，华某公司安排德某公司甄某班组按计划对中山翠亨新区和清路某项目地下室通风空调进行卫生清扫和检修维保。班长甄某发现机房电机有异常，临时安排费某某、尹某检查蓄冰槽上方楼板下挂的线缆。两人到达空调机房后，费某某佩戴安全帽、安全带从其中一座蓄冰槽侧面检修梯爬上去顶部（距离地面约4.8米）进行检查作业，尹某在地下室空调机房门口，两者之间距离较远，相互未能看到对方。7时40左右，费某某在检查线缆时，需要把安全绳挂到另外一边蓄冰槽上方的管道，于是便从蓄冰槽顶部跨越至另一座蓄冰槽（相隔约80厘米），在跨越过程中，头部安全帽不慎撞到两座蓄冰槽上方的结构梁，未能成功跨越，从两座蓄冰槽之间间隙处坠落至地面，安全帽撞击地面发出声响。尹某听见后，循声过去查看，发现费某某已经坠落，侧趴在蓄冰槽过道地面上，意识清醒。尹某立即给班长甄某打电话，报告费某某坠落受伤事情，班长甄某从高压配件室赶至现场，并电话向华某公司生产经理齐某汇报，其后与尹某等另外几名华某公司的员工用抬板将伤者抬至地下室出口通风处。齐某接报后，联系建设单位电子公司厂务经理蒋某，蒋某************医院检查，诊断伤者胸肋骨骨折，脸部软组织挫伤，生命体征稳定，无生命危险，留院观察治疗。

       （二）现场调查检查情况

       事故发生后，事故调查组相关单位立即组织专业技术人员对事故现场进行勘查，并形成了技术分析报告，具体情况如下：

中山翠亨新区和清路某项目位于中山翠亨新区和清路，建筑总面积116334.28平方米，栋数：3栋，其中，6幢层数11层、7幢层数9层、8幢层数9层，地下室一层，事发地点位于地下室的西北侧的空调机房内，房内有两座蓄冰槽，层高4.8米，两机蓄冰槽间隙80厘米，进深6.8米。两蓄冰槽靠房间墙侧均设有金属检修爬梯各一条。蓄冰槽顶距室内顶面净******消防管、空调管、电缆槽等），致使蓄冰槽顶局部在有管线安装的位置，实际净空只有约0.7米左右。在蓄冰槽0.8米过道上方有一道约0.55米的梁向下凸起。在两蓄冰槽间隔过道地面上散落一张带有少量血迹的纸巾。

        （三）伤者伤情

******医院南朗分院检查诊断为脑震荡、多发颅骨骨折（额骨右侧、右侧颧骨、右侧上颌窦前壁和外侧壁骨折）、左侧多发性肋骨骨折（第7-11肋）、胸骨体骨折、右侧髌骨骨折、右膝关节半月板、韧带损伤、左肾挫伤并出血、脾挫伤并出血、左******医院南朗分院住院接受治疗，于2024年8月7日伤者费某某病情平稳，办理出院手续。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/Ｔ15499－1995）表3第4.2.2.3项“肋骨”对应110个损失工作日、表3第4.2.2.35项“髌骨”对应190个损失工作日、表3第4.2.2.58项“上颌骨”对应160个损失工作日、表3第4.2.2.60项“颧骨”对应110个损失工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，重伤指表定损失工作日等于或超过105日的失能伤害，故该事故为一起重伤事故。

       （四）直接经济损失

       截止2024年8月8日，伤者费某某住院手术治疗、住院期间营养费及事故后备用金等费用合计32333.11元（大写：叁万贰仟叁佰叁拾叁元壹角壹分）。

       三、事故应急处置及评估情况

       （一）事故信息接报及响应情况

******管理局接电************管理局、公安分局第一时间到现场进行处置。

       （二）事故现场应急处置情况

       2024年7月9日7时50分许，费某某坠落受伤后，尹某立即给班长甄某打电话，报告费某某坠落受伤事情，班长甄某从高压配件室赶至现场，并电话向华某公司生产经理齐某汇报，其后与尹某等另外几名华某公司的员工用抬板将伤者抬至地下室出口通风处。齐某接报后，联系建设单位电子公司厂务经理蒋某，蒋某************医院检查，诊断伤者胸肋骨骨折，脸部软组织******管理局报告中山翠亨新区和清路某项目发生一起一名工人受伤事件。

       （三）医疗救治和善后情况

******医院南朗分院检查诊断为：脑震荡、多发颅骨骨折（额骨右侧、右侧颧骨、右侧上颌窦前壁和外侧壁骨折）、左侧多发性肋骨骨折（第7-11肋）、胸骨体骨折、右侧髌骨骨折、右膝关节半月板、韧带损伤、左肾挫伤并出血、脾挫伤并出血、左******医院南朗分院住院接受治疗，于2024年8月7日伤者费某某病情平稳，办理出院手续。

       （四）事故应急处置评估

       事故发生后，事故责任单位迅速响应，第一时间救助费某某，同时拨打了120急救电话，在规定的时间内向翠亨新区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况，不存在未采取有效的应急救援措施导致事故扩大的情况。

       四、事故原因分析

       （一）事故直接原因分析

       根据《中山翠亨新区和清路某项目7.9一般事故技术分析报告》，本起事故直接原因是：

       作业人员费某某未正确使用和佩戴安全防护用品，在对现场环境和自身动作未能准确判断，未有效挂靠安全带的情况下，贸然违规从两座蓄冰槽之间跨越是发生本次高坠事故的主要原因。

       （二）有关责任单位存在的主要问题

       1.德某公司未严格落实高处作业安全管理制度，未制定安全防护措施，现场安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时，管理人员甄某不在作业现场，未督促作业人员正确使用和佩戴安全防护用品，未及时发现和消除费某某违规作业的事故隐患。

       2.德某公司主要负责人（法定代表人）谢某履行安全生产管理职责不到位，未有效组织开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除（开展高处检维修等危险作业时未严格落实高处作业安全管理制度，未制定安全防护措施，高处维护作业时，管理人员不在作业现场，未督促作业人员正确使用和佩戴安全防护用品，未及时发现和制止违规作业行为）事故隐患。 

       五、地方党委政府和相关部门履职情况

******管理局严格按照《中华人民共和国安全生产法》开展工贸等行业安全监督工作，着重对辖区工矿商贸企业及外来作业生产经营单位的安全生产工作进行行政执法检查，及时发现安全隐患问题，积极督促整改落实，对依法应予立案调查的，依据相关法律法规进行处理。

******管理局严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》开展工程项目安全监督工作，着重对项目进行日常安全巡查、抽查五方责任主体落实情况、危大工程管理情况等，及时有效发现问题，积极督促整改落实，对整改不到位的工程，依据相关法律法规进行严肃处理。

       六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

       经调查认定，中山翠亨新区和清路某项目“7·9”******有限公司未认真落实安全生产主体责任，未严格落实高处作业安全管理制度，检维修作业现场安全管理不到位，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山翠亨新区和清路某项目“7·9”一般高处坠落伤害生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

******有限公司未认真落实安全生产主体责任，未严格落实高处作业安全管理制度，检维修作业现场安全管理不到位，未督促作业人员正确使用和佩戴安全防护用品，未及时发现并制止作业人员贸然从两座蓄冰槽之间跨越的违规行为，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四******************街道综合行政执法局立案处理。

******有限公司主要负责人（法定代表人）谢某未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除（高处检维修作业未制定安全防护措施，高处维护作业时，管理人员不在作业现场，未督促作业人员正确使用和佩戴安全防护用品，未及时发现和制止违规作业行为）事故隐患，涉嫌违反《中华人民共和国******管理局依据《中******街道综合行政执法局立案处理。

       七、事故整改和防范措施

       （一）事故发生单位和个人应当认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的操作安全培训，增强全体人员的安全意识，全面加强落实施工现场安全管理制度，高处维护作业时，严格实行高处作业审批手续，制定安全防护措施，监护人员对违规作业行为应及时发现和制止，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

       （二）行业主管部门通过深入开展高处作业的专项整治工作，进一步加强辖区建设施工安全生产管理，强化风险源头管控，有效促进工程建设各方主体严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强建设工程高处作业的安全管理，完善安全生产监管体系。